Ondergetekende neemt deel aan de dagexcursie Abdij Brauweiler, Kaster en de burcht Liedberg op 25 mei 2024
Naam: Mevr./Dhr. …..……………………………………. Tel.nr.…………………………….
Adres: ….……………………….………….……………… Lid : ja / nee
Plaats: …………………….…….…………………………
Aantal deelnemers: ……………..…………………..….
Maaltijdkeuze……………………………………………..
Betaling alleen d.m.v. onderstaande machtiging.
Handtekening deelnemer: Datum:
Machtiging:
Ondergetekende verleent hierbij een éénmalige machtiging aan Vereniging “Sittards Verleden”
om van onderstaande rekening een bedrag (*) af te schrijven van € …..……………...
voor deelname aan de dagexcursie naar Abdij Brauweiler, Kaster en de burcht Liedberg 25 mei 2024
* Het bedrag wordt in de week voorafgaande aan de excursie van uw rekening afgeschreven.
Incassant ID: NL45ZZZ140678640000
Bankrekeningnummer :…………………………………………………………………………….
Ondergetekende verklaart zich akkoord met hetgeen boven vermeld staat.
Datum: Handtekening: